Диагноз: Фимоз

Многие родители убеждены, что половые органы маленького мальчика не требуют особой заботы, и иногда даже стыдятся обсуждать эти проблемы. Такая позиция может привести к серьезным неприятностям - не распознанные вовремя интимные болезни могут больно аукнуться, когда ребенок вырастет. На что должны обратить внимание родители, чтобы этого не случилось, советует врач московской больницы # 14 Игорь Александрович СОКОЛОВ.

Пустое лукошко

Чтобы удостовериться, что у мальчика все в порядке, надо прощупать его мошонку. Лучше всего это делать, когда ребенок спокоен, сыт и расположен к общению. Согрейте руки в теплой воде и насухо вытрите - если проводить осмотр холодными руками, то мышцы рефлекторно сократятся и яичко может "подпрыгнуть". Левой рукой поддерживайте мошонку, а правой деликатно ее ощупайте. Если яичко в мошонке, вы обязательно его обнаружите. Мужские половые железы поначалу формируются около почек, но еще в материнской утробе постепенно спускаются через паховый канал на дно мошонки. Но в любой точке этого длинного пути они могут "застрять". Состояние, когда в мошонке нет одного или обоих яичек, врачи называют крипторхизмом. У недоношенных детей крипторхизм считается нормальным явлением. К концу первого года жизни в 80 % случаев заблудившееся яичко все-таки опускается в мошонку. Иногда у маленьких мальчиков встречается и так называемый ложный крипторхизм: яичко находится в мошонке, но при сокращении мышц, поднимающих яичко, оно периодически подтягивается вверх. А родители, не обнаружив его на месте, бьют тревогу.

Но отличить истинный крипторхизм от ложного, определить размеры паховых колец и размеры самих яичек может только врач. Поэтому не ленитесь лишний раз показать сына детскому хирургу. Ведь крипторхизм - это не только косметический дефект, но и заболевание, чреватое очень серьезными осложнениями. Уже в пятилетнем возрасте в "застрявшем" яичке начинаются дистрофические изменения, иногда чреватые в будущем бесплодием. С течением времени неопущенное яичко испытывает на себе все больше вредных воздействий, и к 20-40 годам в нем может развиться злокачественная опухоль. Кроме того, в брюшной полости, где яичко свободно перемещается, может произойти его перекрут. А расположение яичка в паховом канале чревато его ущемлением.

Родители должны помнить об этих осложнениях и знать их признаки. Заболевания начинаются с внезапных острых болей в животе и паху. Затем повышается температура, вздувается живот и начинается рвота. При появлении подозрительных симптомов надо немедленно вызвать "скорую помощь", а ребенка с согнутыми в коленях ногами уложить на кровать. На низ живота кладут пузырь со льдом. Мальчиков с крипторхизмом до года должны наблюдать хирург и детский эндокринолог. Чтобы ускорить опускание яичка в мошонку, часто назначают стимулирующие препараты. Уже со второго месяца жизни ребенку начинают давать масляный раствор витамина Е по 5-10 мг в день. Мамам, которые кормят ребенка грудью, кроме витаминизированного питания врачи рекомендуют дополнительно принимать витамины А, В1, С, Е и D. "Искусственникам" помогут смеси, обогащенные витаминами. После года, если яичко не опустилось, кроме витамина Е ребенку назначают еще витамины С и А в дозах, соответствующих возрасту. Более старшим детям, проверив их гормональный фон, иногда назначают гормоны. Но и это не панацея: крипторхизм излечивается лишь в 80-90 % случаев.

Кроме того, любое лечение гормонами всегда чревато непредсказуемыми последствиями. И прежде чем согласиться на него, надо хорошенько подумать. Большинство хирургов считают, что оптимальным методом лечения крипторхизма является операция. Если сделать ее своевременно, выздоровление гарантировано. Раньше детей оперировали в 5-7 лет, но в последнее время возрастная планка опустилась до 2-3 лет, что позволяет предотвратить дистрофические изменения. Если яичко расположено близко к мошонке, то бывает достаточно одной операции. А если оно поднято высоко, то его опускают в два этапа.

Противный "хоботок"

Фимоз - еще одна чрезвычайно распространенная интимная болезнь, вызывающая неподдельную тревогу родителей. У больного ребенка крайняя плоть сильно сужена, что препятствует обнажению головки полового члена. Фимоз нередко проходит сам собой: у маленьких мальчиков головка обычно не срастается с внутренней поверхностью крайней плоти, и к пяти годам они отделяются друг от друга. Но порой самоизлечение становится невозможным. Чаще это происходит вследствие воспаления. Дело в том, что между головкой и крайней плотью имеется прослойка жира - смегма. Смешиваясь с мочой, она инфицируется и вызывает воспаление. После этого образуются спайки и рубцы, которые можно убрать только хирургическим путем.

Другая причина фимоза - образование камней, появляющихся при застое смегмы. При выраженном фимозе крайняя плоть свисает с головки полового члена в виде своеобразного "хоботка". Когда ребенок мочится, "хоботок" под напором мочи раздувается и иногда даже напоминает шарик. Бывает, что малышу трудно мочиться, приходится тужиться. При этом моча выделяется тонкой струйкой. Сужение крайней плоти затрудняет мочеиспускание, в результате чего повышается давление в мочевых путях. А это, в свою очередь, ведет к таким серьезным заболеваниям, как пиелонефрит и гидронефроз. Постоянное натуживание увеличивает давление и в брюшной полости, из-за чего может появиться грыжа или выпадение прямой кишки. При очень узком отверстии крайней плоти возможно ущемление головки полового члена - парафимоз, сопровождающийся сильными болями и нарастающим отеком полового члена. Ущемление требует немедленного хирургического вмешательства, потому что может привести к омертвению головки.

Задача родителей - предупредить образование рубцов и спаек. Это легко сделать, соблюдая элементарные правила гигиены. Приучите мальчика утром и вечером проводить туалет наружных половых органов. Несколько раз в неделю после купания оттягивайте крайнюю плоть по направлению к корню полового члена и удаляйте смегму стерильной салфеткой, после чего смазывайте слипающиеся поверхности стерильным вазелиновым маслом. Если же воспаление все-таки возникло, обязательно делайте два раза в день ванночки со слабым раствором марганцовки. Обычно этих несложных мероприятий бывает достаточно, чтобы предупредить склеивание головки и крайней плоти. Если же к пяти годам ваши усилия не дали результата, надо отправляться к хирургу. Не бойтесь: никто не будет сразу оперировать несчастного мальчишку. Сначала врач попытается отделить головку от крайней плоти специальным металлическим зондом. Эта манипуляция проводится несколько раз, а в промежутках надо регулярно обнажать голову "до упора" и проводить обычные гигиенические мероприятия. Однако при наличии у ребенка выраженного фимоза с рубцами и спайками освободить головку зондом не удается. Запущенный фимоз можно вылечить только с помощью операции. Впрочем, ее можно сделать и не дожидаясь пяти лет - по желанию родителей или при очень узком "хоботке", мешающем мочеиспусканию. Крайнюю плоть удаляют под общим обезболиванием, а после операции на линию швов накладывают марлевый валик. Мама, ухаживающая за малышом, должна следить, чтобы во время мочеиспускания повязка не намокала. Для этой цели можно использовать широкую трубку, которую плотно приставляют к головке полового члена, когда ребенок мочится. И, конечно, необходим тщательный туалет половых органов.

Ошибка природы

Гипоспадия - более редкое заболевание, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала находится не в центре головки полового члена, а либо на ее нижней части, либо на теле полового члена, а порой даже в мошонке. Распознать гипоспадию нетрудно - достаточно внимательно осмотреть интимные органы мальчика. Кроме неправильного расположения отверстия мочеиспускательного канала, у ребенка бывает искривлен половой член. Нередки расстройства мочеиспускания, из-за чего мальчик мочится не стоя, а сидя, при этом разбрызгивается струя мочи. Дети стесняются пользоваться общественными туалетами, рано осознают свою физическую неполноценность. Поэтому, если вы хотите, чтобы ребенок рос без комплексов, решайте эту проблему не только с медиками, но и с психологами.

Больных мальчиков надо обязательно оперировать. Иногда операцию делают в два этапа, сначала выпрямляя половой член, а потом формируя мочеиспускательный канал. Кожу для пластики берут с самого полового члена, с промежности, с мошонки или с бедра. Сейчас все чаще применяют протезирование мочеиспускательного канала, и такая операция делается в один этап. После нее малыш мочится через катетер. И мама, находящаяся в больнице с малышом, должна следить за катетером, чтобы не подтекала моча, чтобы он не выпал и не перекрутился. Кожу вокруг него надо обрабатывать марганцовкой, подсушивать пастой Лассара и регулярно менять марлевые салфетки. А мочеприемник необходимо ежедневно менять на стерильный.

Высаживание и естественная гигиена малыша

Высаживание малыша. Что это такое? Многие думают, что это приучение к горшку. В определенном возрасте ребенка надо начинать сажать на горшок и добиваться того, чтобы он свои делишки туда и справлял... Считается, что имеет смысл этим занимать не раньше, чем ребенок сможет устойчиво сидеть, а значит, примерно после исполнения малышу 6-8 месяцев.

Я высаживаю своего малыша с рождения. Удивительно? Совсем нет. Еще до его рождения я была знакома с несколькими мамами, которые поступали так же, как сейчас я. Не использовали дайперсы, а высаживали малышей. Подгузники использовали только для походов на улицу, «на всякий случай». Сейчас я поступаю точно также, и в большинстве «случаев» мой малыш возвращается с прогулки сухим. Расход подгузников у нас 3-4 штуки в месяц. Иногда выбрасываю дайперс не потому, что его использовали по назначению, а потому, что он начал терять форму. Высаживание, которым мы занимаемся с малышом, пока не имеет отношения к горшку. На горшке никто не сидит. Горшком, честно говоря, для высаживания пользоваться не очень удобно.

Считается, что если малыш периодически оказывается в мокрых пеленках или ползунках и испытывает дискомфорт по этому поводу, он постепенно установит связь между мочеиспусканием и неприятными ощущениями от холодных, мокрых пеленок и постепенно начнет проситься на горшок, чтобы избежать этого неприятного ощущения. На самом деле, ребенок испытывает дискомфорт до того, как намочит пеленки. Вы удивитесь, но малыш, которому 3-4 месяца, писающий под себя, уже утратил врожденную способность к сохранению себя в чистоте. Никакого дискомфорта в связи с мочеиспусканием он не ощущает. Пройдет еще много месяцев, прежде чем его начнут учить оставаться сухим и чистым, и успеха, скорее всего, добьются не сразу...

Желание быть сухим и чистым можно считать врожденной особенностью малыша. Зная об этой его особенности, ее надо использовать. По какой-то пока не известной причине для малыша первых полутора месяцев жизни мочеиспускание представляет определенную проблему, вызывает дискомфорт. Ребенок всегда проявляет беспокойство перед тем, как намочить пеленки. Беспокойство это бывает разной степени выраженности, от тихого сопения или попытки поворочаться до громкого внезапного плача. Все зависит от индивидуальных особенностей малыша, от того, как он перенес роды, как себя чувствует, от его характера, темперамента... Вне зависимости от этих особенностей, все малыши начинают проявлять беспокойство под действием испытываемого дискомфорта и зовут на помощь. Новорожденному нужна мамина помощь. Во всем. И в освобождении мочевого пузырика тоже!

Как же мама может помочь малышу? Очень просто... принять позу, удобную для высаживания, приложить его к груди, и похлопать (слегка похлопать, а не шлепать!) по половым органам, приговаривая всем привычное пись-пись, а-а... Когда малыш начинает сосать, происходит рефлекторное расслабление сфинктеров мочеиспускательного канала и прямой кишки и малыш писает, а если хочет, то и какает. Похлопывание нужно с одной стороны для того, что бы помочь расслабиться, а с другой, что бы показать малышу, чего мы ждем от него и из какого места .... Слова мы говорим с расчетом на будущее...

Если просьбы малыша о помощи в этой ситуации остаются непонятыми, через некоторое время он перестает их подавать и начинает писать «без предупреждения». Происходит это примерно через полтора-два месяца после рождения.

Что происходит, если мама знает о потребности малыша и о своей помогающей роли? Мама начинает малыша высаживать с первого дня его жизни, помогая ему в нужный момент расслабиться при помощи сосания и похлопывания. Малыш привыкает к тому, что мама ему помогает в этом пока непростом для него деле и продолжает подавать ей сигналы о своих потребностях. Постепенно внимательная мама и малыш начинают понимать друг друга так хорошо, что мама будет предупреждать желания малыша, помогая ему пописать до того, как он даст сигнал об острой необходимости. Получается, что важность высаживания не в экономии памперсов или уменьшении объемов стирки, а в установлении взаимопонимания между мамой и малышом, в формировании у малыша уверенности в надежности мамы, в ее способности помочь в любой ситуации. А уменьшение затрат или стирки - награда маме за хорошо налаженное взаимопонимание с собственным малышом.

А какая может быть связь у высаживания и кормления по требованию? Связь, оказывается, очень тесная. Кормление ребенка по требованию подразумевает прикладывание малыша к груди в ответ на каждый плач или беспокойство. При наблюдении за здоровым новорожденным оказывается, что беспокойство он проявляет, преимущественно по двум поводам - хочет писать или уже устал и хочет спать. Малыш первого месяца жизни проявляет беспокойство и желание пососать примерно 16-20 раз в сутки и примерно столько же раз он писает. Мамы, умеющие высаживать детей, поступают так... при беспокойстве дают малышу грудь и высаживают его. Малыш писает и продолжает сосать, может даже уснуть, а может, насосавшись, спокойно пободрствовать какое-то время. С возрастом необходимость в прикладывании к груди возникает реже, чем потребность в мочеиспускании. Малыш может писать и без прикладывания к груди. Но в некоторых случаях высаживать с грудью удобнее, например, ночью, а так же тогда, когда мама высаживает малыша по своему требованию, например, перед прогулкой, или перед сном. Ночью малыш высаживается, не просыпаясь. Когда он начинает «возиться», мама садится, берет малыша в позу для высаживания, дает грудь и похлопывает. Малыш писает и продолжает спать, посасывая.

Высаживание связано с закаливанием малыша. Оказывается, что ребенок, которого высаживают, одновременно начинает закаляться, причем самым мягким образом. Получается, что в течение суток у него очень часто оголяются ножки и нижняя часть туловища. Когда малыша перестают пеленать, оказывается, что удобнее всего его держать только в кофточке, с постоянно голенькими ножками и попой. Когда малыш начинает учиться ползать, вставать и ходить, лучше всего это у него получается с голыми ножками, т.к. голые ножки совершенно не скользят. Малыши предпочитают, примерно до трехлетнего возраста, в домашних условиях постоянно ходить босиком и без штанов. При этом ребенку, постоянно ходящему с голой попой легче установить правильные отношения с горшком, ему не надо ничего снимать. Он быстрее приучается самостоятельно пользоваться горшком. В результате вырастает ребенок, привыкший бегать дома, а по возможности (например, летом на даче) и на улице, босиком и равнодушный к «сквознякам».

Высаживают малыша, держа его обычно над тазиком или раковиной, или любой другой подходящей емкостью. Обычно в каждой комнате дома такая емкость должна присутствовать. В позе для высаживания нет ничего сложного... мама берет малыша так, как если бы она хотела покормить малыша сидя. В этом положении малыш, сосущий грудь лежит вдоль маминой руки. Мама раздвигает ноги, не отрывая малыша от груди, опускает его попой вниз, придавая ему почти сидячее положение. Рукой, на которой он лежит, придерживает его за ножку, за бедро чуть выше колена, другую, свободную руку подводит под другую ножку так, что рука оказывается в подколенном сгибе, и ладонью этой руки похлопывает по промежности (половым органам). Когда малыш писает, особенно если это мальчик, мама этой же ладонью направляет струйку вниз, прямо в тазик. С приобретением определенной ловкости и сноровки высаживать малыша можно и над горшком.

А когда же малыш сядет на горшок? Скорее всего, на втором году жизни. Почему только на втором году? Можно и на первом, но большинство детей в возрасте 6-12 месяцев на горшке сидеть не хочет. Малыши или сопротивляются попытке посадить их на горшок, или, посидев секунду, слезают.

Проще всего тем детям, у кого есть наглядный пример в виде старшего братика или сестрички, пользующегося горшком. Но в любом случае, горшок должен появиться в интерьере и стать привычным предметом для малыша, по крайней мере, тогда, когда малышу исполнится год. Малышу можно предложить воспользоваться горшком по назначению в 1г3-4 месяца. Все дети с успехом используют горшок к 1г 8-9 месяцам.

Высаживать ребенка с рождения может любая мама, если она хочет этому научиться и понимает, что большую часть времени ребенок должен проводить у мамы на руках или в непосредственной близости от нее. Если же мама считает, что ребенка нельзя приучать к рукам, и уверена, что правильный ребенок - это ребенок, проводящий большую часть времени в кроватке, посасывая пустышку, то высаживать малыша она не сможет, да и вряд ли захочет. Ей лучше использовать дайперс.

Высаживание детей когда-то было обязательным и естественным элементом общего ухода за ребенком. Поэтому в странах, где в обществе сохранилась передача традиционного материнского опыта, и мамы носят ребенка на себе, с приучением малыша к чистоте нет проблем. Внимательное отношение мамы к своему ребенку и помощь в его желании быть сухим и чистым настолько общеприняты, что, например, в африканских странах женщина, испачканная своим малышом через неделю после родов, считается невнимательной матерью. Цивилизованным европейкам сложнее еще и потому, что они никогда не видели, как можно высаживать ребенка. Если молодая мама, в течение своей жизни много раз наблюдавшая, как высаживают детей другие женщины, начнет сама высаживать своего малыша, у нее это будет получаться почти инстинктивно. Нам же, не имевшим такого опыта, сложнее. От впервые услышанной информации о том, что новорожденный, оказывается, умеет проситься писать, до понимания своего малыша на уровне чувств: «Ага, ты хочешь писать? Пойдем к тазику...» проходит некоторое время.

Правила высаживания:

Высаживайте ребенка после каждого сна, независимо от того проснулся он мокрым или сухим.

Высаживайте при проявлении беспокойства. Постепенно вы начнете понимать, какое именно беспокойство говорит о желании ребенка пописать или покакать.

Высаживайте по вашему требованию, если вам это нужно, например, перед прогулкой.

Не ждите, что ребенок будет сразу же писать, как только вы его высадили, особенно, если вы пытаетесь его высадить по вашей инициативе. Подождите, по крайней мере, 2-3 минуты.

Не настаивайте на мочеиспускании, если ребенок долго не сосал. Ему может быть «нечем» писать.

Высаживайте ребенка, если он уже долго не писал, и вам кажется, что уже пора.

Дети в возрасте нескольких месяцев и старше, могут не писать сразу после сна. Подстраивайтесь под изменяющиеся потребности ребенка.

Первый месяц: большие потребности

"Как обращаться с новорожденным?" - извечный вопрос для всех начинающих родителей. Держите его побольше на руках и любите как можно больше - вот единственный ответ. Первый месяц - это время, когда родители уясняют свою задачу и приспосабливаются к новому члену семьи Отложите пока игрушки. Сейчас они ребенку не нужны, за этот месяц не произойдет скачка в развитии его двигательных навыков. Пока ему не нужно ничего, кроме ваших нежных и заботливых рук.

Первые движения

Вглядитесь в этот крошечный комочек, свернувшийся в люльке. Такой мирный, тихий. Трудно даже представить себе, что это именно он так выплясывал у вас в животе в последние месяцы беременности. Поверните проснувшегося младенца к себе. Его ручки и ножки будут подергиваться, как бы распрямляясь после сна. Это и есть те самые толчки и пинки, которые вы недавно чувствовали в животе. Теперь вы можете представить, что же происходило у вас внутри.
Когда новорожденные спят или находятся в покое, они сохраняют положение, к которому привыкли в материнском чреве. Там было не очень просторно, поэтому они тесно прижимают к себе ручки и ножки, подворачивая под себя ступни Лежа на животе, новорожденные могут повернуть головку ровно настолько, чтобы освободить нос для дыхания.

Обратите внимание, как пружинят мускулы малыша. Если вы отведете в сторону его ручку или попробуете раскрыть кулачок, все быстро вернется в исходное положение. Наслаждайтесь этой пружинящей упругостью, потому что через несколько месяцев эти качества утратятся. Распрямляя ручку или ножку младенца, вы можете услышать похрустывание в коленке или локте. Это нормальный звук, издаваемый суставами и связанный с процессом распрямления резиноподобных связок и косточек. Вскоре он тоже исчезнет.

Вам кажется, что движения младенца хаотичны и беспорядочны, но последние научные изыскания показывают, что когда новорожденные находятся в расслабленном или абсолютно спокойном состоянии, их движения начинают приобретать более ритмичный и организованный характер, двигательные порывы сменяются паузами. Чем больше ребенок находится в состоянии сосредоточенного спокойствия, тем быстрее такие порывистые движения сменяются ритмичными. Это - одна из причин, по которой мы выступаем за стиль родительского поведения, обеспечивающий спокойное состояние ребенка.

Если ваш малыш немного дрожит или у него трясется подбородок, а ручки и ножки подергиваются, заверните его в пеленку. Это поможет уменьшить беспорядочные движения. Такое дрожание совершенно нормально для новорожденных и обычно проходит к концу первого месяца жизни.